陳俞容的生活時報

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 洗腎疏失連環爆 衛福部：凸顯防錯機制重要

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（中央社記者張茗喧台北6日電）繼台大、中國附醫爆發洗腎疏失，成大醫院昨天也差點用漂白水替患者洗腎。衛福部司長石崇良表示，人為的工作就可能出錯，凸顯防錯機制重要性，3案將做成學習案例供他院借鏡。

台大醫院6月底爆發加護病房醫護人員在替患者洗腎時，將原本應接RO逆滲透水的孔洞，接到一般的自來水，隨後又傳出中國醫藥大學附設醫院早在2月就發生同樣的洗腎疏失，昨天再傳出成大醫院洗腎中心差點將漂白水當做透析藥水，所幸機器發出警示聲，讓護理人員及時發現，漂白水未進入病人體內。

衛生福利部醫事司司長石崇良今天受訪時表示，只要是人做的工作都有出錯的機會，應該更注意、小心，從這3起事件中也能發現，成大醫院的機器有防錯機制，才沒釀成意外，凸顯系統除錯機制的重要性。

石崇良說，未來等到這3家醫院各自做出事件分析、改善後，將透過醫院評鑑機制，將改善報告做成學習案例，讓其他醫院借鏡。

此外，衛福部也正在修訂「醫療事故預防及爭議處理法」，當醫院遭遇重大醫療事故時，鼓勵醫院主動通報主管機關，通報事證不可當作證據，也不會被行政處分，除非刻意隱匿才會被罰。（編輯：吳佳穎/李亨山）1070706

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